文/王立铭
截至年3月底，中国境内的疫情得到了有效控制，每日新确诊病例都控制在几十人的水平，而且绝大多数是境外输入型病例。但是全球范围内，新冠疫情的发展仍然看不到减缓的势头，确诊人数已经超过万。
与此同时，一个比较陌生的概念在上个月进入了公众的视野，引发了一轮关于新冠疫情的新讨论和新恐慌。它就是，无症状感染者。
这个概念的出现让不少人感到恐惧。我们周围会不会存在很多这样的不被察觉的无症状感染者呢？我们会不会在完全不经意间就被他们传染呢？如果这样的人多了，新冠疫情的控制还有没有可能做到？
这期巡山报告，我们就一次性把“无症状感染者”的问题说清楚。
如何定义“无症状感染者”？
首先，我们先来看看到底什么人才是“无症状感染者”。
要是看字面意思的话，所谓“无症状感染者”，就是被新冠病毒感染但却没表现出疾病症状的人。但是如果仔细深究一下你就会发现，所谓的无症状感染其实包含了好几种完全不同的情形。
具体来说，判断一个人是不是被新冠病毒感染，本身是有标准的，世界通行的金标准都是核酸检测。简单来说就是，医生们对一个人的上呼吸道样本，也就是俗称的痰液或者咽拭子样本进行检测，如果确认其中存在新冠病毒的基因片段，就可以肯定这个人被病毒感染了。
这种检测技术的“特异性”是很好的。如果核酸检测查出来是阳性，那么基本上就可以肯定这个人确实被病毒感染了。但是，我要提醒你的是，核酸检测技术存在相当明显的“敏感度”问题。也就是说，已经被感染的人有相当一部分检测不出来，如果检测做得不够标准，这个比例甚至会高达50%。这一点非常关键，咱们等下还会说到。
但是，判断症状就不是那么容易了。如果我们发现了一个没有症状、但是核酸检测呈阳性的人，那在对他展开深入的追踪之前，我们得承认他可能处于三种不同的情形——
第一种，发病前无症状。
一个人确实被病毒感染了，但是处在疾病潜伏期内，还没有表现出症状。这段时间内，他的表现就是无症状感染。这段时间一般会持续三到五天，在极少数情况下，我们也看到过长达数周的潜伏期。
第二种，全程无症状。
一个人确实被病毒感染，但是从被感染到病毒被从体内清除，整个过程中他都完全没有表现出任何症状。又或者疾病的症状非常轻微，可能就有点小咳嗽、身体乏力等，休息几天就好了，以至于连这个人自己都没有察觉，或者没有特别当回事。
第三种，发病后无症状。
一个人确实被病毒感染，也出现了新冠肺炎的典型症状，但是在医院治疗后，症状消失了。但是在那之后，虽然疾病症状没有了，但核酸检测仍然是阳性，或者变成阴性之后又重新变成了阳性。
这三种人，在被新冠病毒感染的过程里，都有一段时间可以被定义为“无症状感染者”——第一种人是在疾病发病之前，第二种人是在疾病发病过程中，第三种人则是在疾病好转之后。
实际上，第二种人当中也有完全没有症状和有非常轻微症状的区别。但是在真实世界当中，一个人对自己身体状态的把握因人而异，也会受到情绪和思想状态的影响，很难非黑即白的区分开来。
请注意，这种分类不是在故弄玄虚。等一下你就会看到，不同的无症状感染类型会决定不同的管控措施。
无症状感染者有多少？
无症状感染者一共有多大比例呢？
这是一个很难回答的问题。即便在此时此刻，症状轻微或者干脆没有症状的患者，都是很难被发现的。
即便在核酸检测非常密集的中国和韩国，也只会对出现症状的人，以及和新冠患者有过密切接触的人做核酸检测。按当前卫健委发布的数据，中国目前有多名无症状感染者正在接受医学观察，他们几乎都是通过筛查新冠患者的密切接触者被发现的。而欧美各国目前对抗新冠的措施是，如果一个人没有出现新冠症状，是不会被要求做核酸检测的。也就是说，它们的诊断路径根本就不能发现无症状感染者。
这就带来了一个比较大的问题。因为这样一来，我们就没有一个系统的办法能够全面筛查人群当中那些完全无症状的感染者，他们就有可能成为潜在的传染源，持续传播新冠病毒。
你可能会说，能不能干脆给所有人做一轮核酸检测呢？
答案是，真不行。
一方面，社会成本会大到无法承受的地步。在国内疾病的高峰时期，新冠病毒核酸检测的能力大约在每天几十万份的水平。即便这个数字再扩大十倍，也需要几年才能彻底筛查全中国的人口。而且这个过程中，会不会因为人群聚集而导致疾病传播，本身也是个很大的隐患。
另一方面，刚刚提到的核酸检测的敏感度问题，也会成为致命的限制因素。作为一种敏感度不算特别高，甚至在某些情况下可能低到50%的检测方法，就算是做了全部人口的筛查，也会漏掉相当比例的“无症状感染者”。这样的筛查，价值就非常有限了。
当然，一些小范围的研究能帮助我们估算一下这些无症状感染者的大概比例。
比如，日本科学家系统筛查了从武汉撤侨的数百名日本公民，从中发现了4位无症状感染和9位有症状的患者，无症状感染者的比例超过了30%。[1]
针对“钻石公主号”邮轮上的乘客，日本科学家对他们当中的绝大部分做了核酸检测，发现了位核酸阳性的人。这部分人当中，有位，也就是超过50%，在接受检测时没有表现出症状。[2]
再比如，3月25日的《英国医学杂志》提到，对一个大约人的意大利村庄进行地毯式的核酸检查后发现，有大约50-75%的感染者属于无症状感染。[3]
类似的结论也被一些数学模型支持。比如在3月6日，中国科学家在开放获取平台MedRxiv发表的一篇论文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者因为无症状或者症状轻微，不会被发现。[4]
所以，尽管数据有些差别，但是我们可以做一个粗糙的推测——在某时某地，如果发现了一位新冠患者，可能就意味着，在此时此刻，在这个地区，应该还有一位甚至更多的无症状感染者。
如何处理不同的“无症状感染者”？
当然我们要注意，这些无症状感染者，可能分属上面我们讨论的三种不同的情形，也许是正在潜伏期，也许是正在恢复期，也许是始终不会有症状。在不同的场景下，每种情形的占比可能会有挺大的不同。
但不管是哪种情形，无症状感染者看起来同样具备传播病毒的能力。这一点已经得到了不少研究的证明。中国科学家们在不少家庭传播的案例中也证明了，无症状携带者也能够把病毒传播给密切接触的家庭成员。[5]
既然如此，我们当然会问一个问题：一方面，无症状感染的情形很难被彻底识别出来；另一方面，无症状感染又会传播疾病。那岂不是说，新冠疫情根本就不可能被完全控制吗？
为了回答这个问题，我们还是要回到三种不同的“无症状感染”。虽然都是无症状感染，但处理措施是很不一样的。具体来说，最容易处理的是第三种，第一种也有比较系统的处理办法，真正会带来一些麻烦的是第二种。
先说第三种情形，也就是疾病症状消失之后，核酸检测仍然阳性的情况。
这种最常见的，就是媒体上常报道的“复阳”。患者发病、住院、治疗、症状消失、核酸阴性之后出院，但之后，核酸检测又重新出现阳性。
听起来你可能会觉得这种疾病神出鬼没、难以捉摸，但其实，这种情况反而比较容易被识别和控制——毕竟既然患者会发病，那么只要及时发现、收紧出院标准，就能够避免发病后无症状感染者的流动。
按照现在使用的诊疗方案，患者在治疗结束、症状消失、两次核酸检测都呈现阴性之后，就可以出院。在这种情况下，如果核酸检测重新“复阳”，最大的可能性其实是之前的核酸检测出现了“假阴性”，病毒其实并没有完全消失。这也就是刚才咱们讨论过的，核酸检测特异性很好但敏感度很低的问题。
想要解决复阳的问题，其实只需要执行更严格的出院标准就可以。比如，已经有不少研究显示，新冠肺炎患者的粪便中也携带病毒。而上海地区执行的出院标准，来自《上海市冠状病毒病综合救治专家共识》就专门强调，除了检测呼吸道样本之外，还需要患者粪便样本的核酸检测也是阴性才可以出院。根据这个标准，上海地区就极少出现“复阳”的患者。
而即便不执行这个标准，按照现在的卫健委诊疗方案，出院患者仍然需要14天的隔离，还需要定期复查疾病情况，这些措施也可以很好地避免患者“复阳”后带来新一轮疾病传播。
我们再说第一种，也就是发病前无症状感染者。
根据我们的分类，这类人在潜伏期结束后会发病。这个时候，只要我们的公共卫生系统能够快速和准确的将其识别出来，并且隔离治疗，同时追踪其发病前一段时间内的密切接触者，将密切接触者也集中隔离观察一段时间，就可以有效地做到对疾病的管理。
在年初的几个月里，我们中国就是用这样的方法实现了对新冠疫情的快速控制。实际上，一种传染病在潜伏期内也有传播力，这件事本身没有什么特别奇怪的。像乙肝、艾滋病、流感，这些著名的传染病同样有这样的特征。
当然，能在潜伏期内传播，就意味着不少为了应对新冠疫情的公共管理政策，例如减少人群聚集、关闭电影院等密闭空间、在人多的地方佩戴口罩等，可能会长期坚持下去。
因为这些措施能够在很大程度上降低传染病的实际传播能力，保证即便时不时会有新的新冠肺炎患者出现，也可以把他真正传染的人数维持在一个很低的水平，阻止疾病的二次暴发。
实际上，最近不少模型研究已经说明，中国在过去2个月内采取的强有力的公共管理措施，很快将病毒传播的实际传染数R，也就是一位患者平均能够感染的健康人数量，从3-4的水平降低到了1以下。[6]
真正需要担心的是第二种无症状感染，也就是那些从被病毒感染到身体清除病毒，整个过程里都症状轻微甚至毫无察觉的人。
首先，这些人的比例肯定不低。根据刚才说到的“钻石公主号”的研究，日本科学家们推测，大约有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状。而相反，这部分人体内的病毒含量却可能并不低，即便传播能力低于那些出现发烧、咳嗽症状的患者，但也仍然是一种不可忽视的疾病传播源。而且，因为他们发病的隐匿性，使得想要利用隔离等手段阻止疾病传播变得不可能。
怎么办呢？这部分人的存在，会不会长久的引发公众的恐慌？
我认为不会。
我们不妨考虑一下这部分无症状感染者的存在，到底会带来什么结果。
对于这些无症状感染者，根据我们的分类，既然他们根本不会发病，或者症状极其轻微，那么他们本身是不需要被特别